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2015年度医保统筹应支付金额超预算定额的报告

索 引 号: 485727530/201603-00003 信息分类: 13/040100/00
内容分类: 政策法规 > 业务文件
发布机构: 中医院 生成日期: 2016-03-20
生效时间: 2016-03-20 废止时间:
称: 2015年度医保统筹应支付金额超预算定额的报告
号: 松中字[2016]19号 关 键 词: 医保统筹

 

县医疗保险事业管理局:

2015年,医院在上级部门的正确领导下,严格遵守国家、省、市有关医保法律、法规,认真执行医保政策,围绕医保政策扎实开展各项工作,较好地完成了参保患者的医疗服务工作,但职工医保、居民医保统筹应支付基金超过2015年预算定额,现就有关情况附文专门陈述。并恳请医保局对我院2015年医保发生费用按照2015年医保统筹应支付金额予以支付;同时,希望医保局在考虑医保病人逐年增长及诊疗范围逐年扩大的前提下,合理确定2016年我院医保预算总额。

专此报告。

附:关于2015年度医保统筹应支付金额超医保预算定额的陈述

 

                                     2016310

抄报:县人社局

 

关于2015年度医保统筹应支付金额超医保预算定额的陈述

宿松县中医院

2015年,医院在上级部门的正确领导下,严格遵守国家、省、市有关医保法律、法规,认真执行医保政策,围绕医保政策扎实开展各项工作,较好地完成了参保患者的医疗服务工作,但职工医保、居民医保统筹应支付基金超过2015年预算定额。现就有关情况作如下陈述。

    一、2015年度我院医保基金支付预算总额

我院2015年度医保基金支付预算总额是根据我院前三年基本医疗保险服务年度结算(不包括尿毒症门诊透析结算费用)的医保统筹平均数确定的,我院2015年度职工医保基金支付的预算总额为490万元,居民医保基金支付的预算总额为188万元。(见表1、表2)

   1:中医院2012-2014年度职工医保医药费用及2015年预算

年度

住院人次

住院人头

住院人次人头比

住院总费用

统筹费用

个人支付比例(%

均次费用

2012

1374

1094

1.26

6191661

4670594

24.57

4327

2103

1529

1197

1.28

6244020

4489158

28.1

3854

2014

1708

1364

1.25

7585577

5479439

27.77

4213

2015年预算

1537

 

 

 

4900000

 

 

 

    

  

 

 

2:中医院2012-2014年度居民医保医药费用及2015年预算

年度

住院人次

住院人头

住院人次人头比

住院总费用

统筹费用

个人支付比例(%

均次费用

2012

926

778

1.19

3339561

1960726

41.29

3606

2013

889

763

1.17

3037525

1713756

43.58

3417

2014

966

808

1.2

3430797

1902962

44.53

3551

2015年预算

927

 

 

 

1880000

 

 

二、2015年职工医保和居民医保业务开展情况

2015年,为进一步满足人民群众的医疗需求,为广大职工和居民提供优质的医疗、医保服务,医院采取了一系列举措。

1、积极引进新技术新项目

    核磁共振经过3 个月试运行后正式投入使用,椎间孔镜、关节镜等设备持续引进,2科成功开展了心脏起博器安装术,骨科成功开展了关节镜微创手术治疗,1科腹腔镜微创手术范围不断扩展,外2科手术级别不断提高,成功开展了腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术和首例嗜铬细胞瘤切除术,耳鼻喉科拓展纯音测听检查,填补了听力学检查方面的空白。一系列先进诊疗设备的引进有力地支撑了临床业务技术的发展,新技术、新项目的开展让参保患者能在县级医院享受优质的医疗服务,为实现90%的病人不出县的目标打下坚实的基础。

2、控制医药费用不合理增长

   为了缓解老百姓看病贵的问题,医院出台了一系列举措,规范诊疗行为,控制药品费用的不合理增长。严格执行国家按病种付费政策,对不执行政策的科室和医生个人予以处罚,对认真执行政策的予以适当奖励;清理医院药品目录,除特殊治疗需要外,非医保、新农合用药一律退出医院用药目录;每月对药品用量进行排名,并对排名前二十位药品进行分析、考核;控制药品收入,设定门诊和住院均次药品控制上限,对超过上限的医生按超额部分相应比例处罚到医生个人;建立院长警示信制度,每月对药品使用超限额的医生处方用药情况进行检查,对不合理使用情况通报,由院长签发警示信并进行诫勉谈话,对全年三次接到院长警示信的医生予以待岗。一系列管理举措的出台,次均费用增长得到有效控制,2015年,次均门急诊费用(不含中草药和核磁共振,计算口径下同)由130.91/人增长至131.66/人,增长0.57%;次均住院费用(不含中草药和核磁共振,计算口径下同)由3237.23/人增长至3378.66/人,增长4.37%

3、严格执行医保政策

2015年,我院根据医保政策规定,结合医院实际,修订《宿松县中医院医保、新农合工作质量考核标准》并每月考核,每月通报;加强对参保职工住院时的身份识别,医保科每月不定期核查;认真做好医保政策的宣传告知,发放宣传单和明白纸;定期召开工休座谈会,了解患者需求。一年来,职工医保和居民医保总体运行情况较好,住院人次较上年有所增长,均次住院费用增长得到有效控制,个人支付比例进一步降低,但医保统筹应支付费用超预算,均次检查费用较上年有所增长,居民均次材料费用较上年增幅较快。(详见表35

 

 

 

 

3:中医院2014-2015年度职工医保(不含透析)医药费用情况

年度

住院人次

均次住院费用

均次药品费用

均次材料费用

均次检查费用

 

住院率

重病患者住院率

小额

费用

个人支付比例

2014

1688

4274.14

1802.9

235.73

781.46

81.34%

2.13%

1.48%

28.21%

2015

1789

4394.73

1737.4

190.99

993.99

81.27%

1.40%

1.90%

28.52%

对比

5.98%

2.82%

-3.63%

-18.98%

27.20%

-0.07%

-0.73%

0.42%

0.31%

4:中医院2014-2015年度居民医保(不含透析)医药费用情况

年度

住院人次

均次住院费用

均次药品费用

均次材料费用

均次检查费用

 

住院率

重病患者住院率

小额

费用

个人支付比例

2014

931

3401.05

1347.22

222.32

662.82

85.71%

2.36%

1.40%

44.31%

2015

978

3717.1

1419.35

297.84

837.96

85.89%

2.76%

2.66%

43.73%

对比

5.05%

9.29%

5.35%

33.97%

26.42%

0.18%

0.40%

1.26%

-0.58%

5:中医院2015年度医保统筹(不含透析)应支付费用超预算情况

 

 

名称

住院人次

统筹应支付费用(或预算额)

2015年职工医保预算

1537 (前三年均值)

4900000.00

2015年职工医保实绩

1789

5619563.78

2014年职工医保实绩

1688

5,316,429.09

15年实绩同预算对比

252(16.4%)

719,563.78(14.69%)

15年实绩同14年实绩对比

101(5.98%)

303,134.69(5.7%)

2015年居民医保预算

927 (前三年均值)

1880000.00

2015年居民医保实绩

978

2,045,476.63

2014年居民医保实绩

931

1,763316.09

15年实绩同预算对比

51(5.5%)

165,476.60(8.8%)

15年实绩同14年实绩对比

5.05%

16%

    三、 2015年度我院医保基金支付超预算总额的原因

1、医院业务量逐年上升,医保业务量同步增长(6)

6:医院20122015业务开展情况

类别

2012

2013

2014

2015

门急诊人次

177,267

192,879

221,954

245,057

出院人数

20,510

21,959

23,869

25,457

其中:职工医保出院人数

1374

1529

1708

1823

      居民医保出院人数

926

889

966

990

MRI检查人次

 

 

1,099

11,332

其中:职工医保住院检查人数

 

 

92

735

  居民医保住院检查人数

 

 

31

266

2、先进诊疗设备的引进和新技术新项目应用导致医院医疗费用同比增长较快。

    新设备、新技术、新项目的应用,给人民群众诊疗疾病带来了便利,但同时也导致医院医疗费用同比增长较快。2015年职工医保住院病人中共有735人做了磁共振检查,总金额356825元,磁共振均次检查费为195.7元;居民医保住院病人中共有266人做了磁共振检查,总金额129277元,磁共振均次检查费为130.6元,剔除磁共振检查费用,均次检查费用与上年略有增长(详见表7、表8)。植入式心脏起搏器、带锁髓内钉、新型微孔髋关节、椎体成型扩张球囊等高值耗材使用渐多,故均次材料费较上年增长幅度较快。

7:中医院2014-2015年度职工医保(不含透析、核磁)医药费用情况

年度

住院人次

均次住院费用

均次药品费用

均次材料费用

均次检查费用

 

住院率

重病患者住院率

小额

费用

个人支付比例

2014

1688

4239.71

1802.9

235.73

747.03

81.34%

2.13%

1.48%

28.21%

2015

1789

4195.27

1737.4

190.99

794.53

81.27%

1.40%

1.90%

28.52%

对比

5.98%

1.05%

-3.63%

-18.98%

6.36%

-0.07%

-0.73%

0.42%

0.31%

8:中医院2014-2015年度居民医保(不含透析、核磁、心脏起博器)医药费用情况

 

 

 

 

年度

住院人次

均次住院费用

均次药品费用

均次材料费用

均次检查费用

 

住院率

重病患者住院率

小额

费用

个人支付比例

2014

931

3382.64

1347.22

222.32

644.41

85.71%

2.36%

1.40%

44.31%

2015

978

3547.02

1419.35

259.95

705.77

85.89%

2.76%

2.66%

43.73%

对比

5.05%

4.86%

5.35%

16.93%

9.52%

0.18%

0.40%

1.26%

-0.58%

32015年度预算总额控制偏紧

2015年度医保基金支付预算总额是根据我院前三年基本医疗保险服务年度结算(不包括尿毒症门诊透析结算费用)的医保统筹平均数确定的,而医院业务逐年增长,2015年度医保基金支付预算总额较2014年医保统筹支付都有较大差距(采用医保局统计数据,2014年职工医保统筹支付额为548万,而预算额为490万;2014年居民医保统筹支付额为190万,而预算额为188万),没有考虑医院业务增长、新技术新项目引进的实际情况,从而导致预算总额控制偏紧。

四、下一步工作计划

1、认真执行医保政策

    加强对医护人员进行医保政策宣传,及时传达新政策,在月例上定期对医护人员进行医保工作反馈。继续完善医保工作质量考核标准,落实责任制。

2、继续规范诊疗行为,控制医药费用不合理增长

进一步完善医疗质量控制体系,积极稳妥推进临床路径,按照省卫计委要求,结合医院实际,认真筛选病种,细化各病种临床路径和诊疗方案,积极实施。深入开展合理用药专项行动,运用处方负面清单管理、处方点评等形式控制药物不合理应用。建立重点药品监控目录预警机制,对 “价高、量大、辅助治疗药品”实施重点监控。认真落实门诊输液管理规定,规范门诊输液行为。继续执行均次药品耗材考核、院长警示信制度,控制医药费用不合理增长。

3继续引进新技术、新项目,提升医疗服务水平,减轻患者负担和基金压力

随着医学的发展,新技术的开展和新耗材、新项目的应用对解决患者的病痛有较好疗效,但价格比较昂贵,对均次费用影响较大,因而医院控制使用或不准使用。导致新耗材、新技术、新项目在县级医院得不到广泛使用,该类患者只能被推向省市就诊,诊疗费用较县级大幅提高,从而加重患者负担,加大基金支出风险,对县级公立医院发展不利,长此以往,进入恶性循环。

2016年,医院将继续大力引进先进的诊疗设备,提高诊断治疗水平,更好地促进学科发展。继续狠抓学科建设,提高技术创新能力。临床科室每年引进2-3项新技术、新项目。骨科在诊治创伤性骨科基础上,引进微创治疗技术,重点向诊治骨关节病方向发展;泌尿外科将引进软镜钬激光碎石技术,扩大手术范围;内科将开展介入治疗,在开展心脏介入治疗的基础上不断向肿瘤介入、四周血管介入延伸。针灸推拿科在做好传统中医药诊疗方法继承的同时,积极开展椎间孔镜、射频消融、臭氧加胶原酶微创治疗,丰富颈肩腰腿痛的治疗手段;对于三级医院的诊疗病种,医院将创造条件,尽最大努力收治。鼓励临床科室收治具有一定挑战性的病种。鼓励学科带头人、技术骨干联合形成技术协作小组,完善多学科合作机制,加强对疑难杂症的会诊,提高复杂病症的诊治能力和水平;鼓励临床科室与省市级大医院建立业务协作关系,在上级医院专家的指导下,积极开展适宜医疗技术,通过手术示范、技术指导和人员培训等方式,提高医疗技术水平。

通过开展新技术,引进新项目既能减轻患者的经济负担,又能缓解医保基金的压力,提高医保基金使用效率,提升医院服务水平,实现患者、医保局和医院三方共赢。

五、恳请与希望

综上所述,恳请医保局对我院2015年医保发生费用按照2015年医保统筹应支付金额予以支付,并希望医保局在考虑医保病人逐年增长及诊疗范围逐年扩大的前提下,合理确定2016年我院医保预算总额。

说明:1、表2采用医保局统计数据,表3-表8为医院统计数据。